12 czerwca 2017

Cukrzyca ciężarnych (GDM) jest to nietolerancja węglowodanów po raz pierwszy rozpoznana w ciąży. [1]

 

Do niedawna uważało się, że cukrzyca ciężarnych może zwiększać ryzyko śmiertelności okołoporodowej płodów, częstość tego powikłania była oceniana nawet na 4,4%. W ostatnich 10 latach powstało wiele prac, które dowodzą, że to najpoważniejsze powikłanie nie występuje częściej w ciąży powikłanej GDM niż w populacji ogólnej. Teoretycznie cukrzyca ciążowa nie powinna być związana ze wzrostem ryzyka wad wrodzonych u dzieci. Na występowanie wad najbardziej narażone są kobiety z wysoką glikemią w pierwszym trymestrze ciąży. Część z tych pacjentek może mieć zaburzenia gospodarki węglowodanowej już przed ciążą, które zostały przypadkowo rozpoznane w przebiegu ciąży.

 

Wiele wad w chwili obecnej rozpoznawanych jest już wewnątrzmacicznie, co niejednokrotnie pozwala na poprawienie rokowania u dziecka. Wczesne rozpoznanie i prawidłowe leczenie cukrzycy ciążowej powoduje, że częstość zgonów wewnątrzmacicznych i wad wrodzonych nie powinna być obecnie większa niż w ogólnej populacji [1]

 

Nierozpoznana, późno rozpoznana lub nieprawidłowo leczona cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko powikłań przebiegu ciąży, porodu oraz rozwoju płodu i stanu noworodka. Do najczęstszych powikłań należą: makrosomia, porody zabiegowe, urazy okołoporodowe, hipoglikemia (zbyt mały poziom cukru we krwi), hiperbilirubinemia (żółtaczka noworodkowa) w pierwszych dobach życia noworodka. [1]

 

Cukrzyca nasila się z każdym tygodniem jej przebiegu, aż do porodu. [2] GDM bardzo często towarzyszą inne zaburzenia. Wymienić należy tutaj niewydolność nerek z białkomoczem, nadciśnienie tętnicze krwi, niedokrwistość i zakażenia dróg moczowych.

 

Badanie wykluczające lub potwierdzające cukrzycę ciążową, należy wykonać przy pierwszej wizycie ciężarnej u ginekologa. Wielkości stężeń glukozy we krwi, stanowiące kryteria diagnostyczne cukrzycy ciążowej określone zostały w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Glikemia na czczo poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) jest wynikiem prawidłowym, natomiast wartości w zakresie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) wskazują na potrzebę wykonania testu diagnostycznego z doustnym obciążeniem 75 g glukozy [2]

 

W przypadku wartości glikemii na czczo przekraczającej 125 mg/dl (> 6,9 mmol/l) badanie w tych warunkach powinno być powtórzone. Ponowne przekroczenie wartości referencyjnych daje podstawę do rozpoznania cukrzycy oraz jest wskazaniem do skierowania ciężarnej do poradni diabetologicznej w celu rozpoczęcia leczenia. Warto podkreślić, iż w przypadku występowania u pacjentki cukrzycy w poprzedniej ciąży, mimo prawidłowego wyniku glikemii na czczo, również zaleca się wykonanie testu diagnostycznego. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, w 24–28 tygodniu cięży u kobiet, u których wyniki glikemii na czczo w pierwszych tygodniach ciąży nie odbiegały od wartości referencyjnych, przeprowadza się test przesiewowy. W badaniu tym pacjentka otrzymuje roztwór 50 g glukozy, a jej stężenie we krwi oznaczane jest po upływie godziny, przy czym ani pora dnia, w której przeprowadzany jest test, ani czas jaki upłynął od ostatniego posiłku nie mają znaczenia. Wartości prawidłowe stężenia glukozy we krwi po tym czasie nie powinny przekraczać 140 mg/dl. Schemat postępowania diagnostycznego wskazuje, aby ciężarne z wynikami glikemii mieszczącymi się w granicach 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – 199 mg/dl (11,1 mmol/l), zostały poddane opisanemu wcześniej testowi diagnostycznemu. W przypadku otrzymania nieprawidłowego wyniku (50 g), a prawidłowego diagnostycznego (75 g) zaleca się powtórzenie tego ostatniego w 32. tygodniu ciąży. Wyniki badań wskazują, że właściwe wyrównanie glikemii istotnie zmniejsza ryzyko występowania powikłań w czasie ciąży, jak i po porodzie, a regularne wizyty u lekarza i specjalistyczna opieka gwarantują wczesne wykrycie ewentualnych nieprawidłowości. [2]

 

Prawidłowo prowadzone leczenie kobiety w ciąży powikłanej cukrzycą jest warunkiem fizjologicznego rozwoju dziecka w początkowych etapach jego życia. Rozwijający się w łonie matki płód jest bardzo wrażliwy na zbyt wysokie lub zbyt niskie stężenia glukozy w jej organizmie, dlatego też wyrównanie metaboliczne cukrzycy (tj. utrzymanie prawidłowych wartości glikemii we krwi ciężarnej) gwarantuje zmniejszenie ryzyka śmierci wewnątrzmacicznej i okołoporodowej noworodka nawet o połowę. Skutki działania hiperglikemii zależą zarówno od stężeń glukozy, jak i tygodnia ciąży. W początkowym okresie ( I trymestr) glikemia przekraczająca wartości określane jako normę zaburza rozwój płodu, powstawanie w tym czasie prenatalnych wad wrodzonych wiąże się z częstymi poronieniami.

 

W kolejnych okresach ciąży, hiperglikemia powoduje głównie patologie o charakterze metabolicznym, które objawiają się po urodzeniu dziecka m.in. hipoglikemią i hiperbilirubinemią. Wśród częstych powikłań GDM występujących u dziecka na skutek hiperglikemii w czasie ciąży, wymienia się makrosomię (waga urodzeniowa > 4000 g) lub mikrosomię (płód dystroficzny – zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego), powikłania poporodowe, takie jak: zespół zaburzeń oddychania, infekcje, niewydolność serca. Nadmierna masa ciała dziecka jest częstą przyczyną zakończenia ciąży metodą cesarskiego cięcia oraz urazów okołoporodowych. U noworodków makrosomicznych wykazano zwiększone ryzyko porażenia nerwu twarzowego, zwichnięcia stawu barkowego oraz występowania krwiaków podokostnowych, jak również zamartwicy i zespołu aspiracji smółki. [2]

 

Ważnym postnatalnym powikłaniem niewyrównanej cukrzycy ciążowej, który podkreśla się od niedawna, jest zachwianie rozwoju psychofizycznego dziecka (zarówno psychosomatycznego, jak i intelektualnego, wynikających często z zaburzeń koncentracji oraz słuchu), objawiającego się już we wczesnym dzieciństwie. Przyczynia się do tego bezobjawowa hipoglikemia poporodowa, liczne urazy okołoporodowe oraz wcześniactwo. Wpływ cukrzycy ciążowej matki na zdrowie jej potomka w życiu pozałonowym odzwierciedla się wysoką predyspozycją do otyłości w wieku młodzieńczym. Stosunkowo często podnosi się kwestię negatywnego wpływu hiperglikemii (wysokiego poziomu cukru) na zdrowie dziecka, nie należy jednak pomijać, iż zbyt niskie stężenia glukozy we krwi ciężarnej mogą również zakłócać wewnątrzmaciczny rozwój płodu. Hipoglikemia u matki przyczynia się do zmniejszenia masy urodzeniowej dziecka. U hipotroficznych noworodków częściej, niż w warunkach prawidłowych, rozwija się zespół zaburzeń oddychania, powikłania naczyniowe w obrębie nerek i choroby narządu wzroku. Niska masa urodzeniowa predysponuje także do powikłań klinicznych, wśród których wymienia się wstrząs okołoporodowy, niedotlenienie płodu oraz hipoglikemię. Dzieci narażone na długotrwałe epizody zmniejszenia stężenia glukozy we krwi matki, częściej manifestują objawy trwałego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, m.in. w większym stopniu narażone są na wylewy wewnątrzczaszkowe. W związku z powyższym zarówno noworodki z wysoką, jak i niską masą urodzeniową, powinny pozostać w okresie okołoporodowym pod ścisłą opieką neonatologów [2]

 

W klasyfikacji GDM wyróżnia się w nim typ G1, kiedy wystarczającym sposobem leczenia jest wprowadzenie indywidualnie dobranej diety. W drugim typie choroby – G2, sama modyfikacja diety jest niewystarczająca, zatem do utrzymania normoglikemii niezbędne jest wprowadzenie insulinoterapii (zastrzyków z odpowiednią dawką insuliny)

 

Dieta ciężarnej chorującej na cukrzycę ciążową nie powinna odbiegać w sposób znaczący od standardowego sposobu żywienia zalecanego diabetykom. Prawidłowo zbilansowany jadłospis umożliwia uniknięcie stosowania lub zmniejszenie wielkości dawek przyjmowanej insuliny u kobiet ciężarnych. Właściwy sposób odżywiania należy dopasować indywidualnie do stylu życia, stanu zdrowia i wartości wskaźnika masy ciała (BMI) z okresu przed ciążą. Jadłospis powinien dostarczyć energii na poziomie 35 kcal/kg m.c./dobę dla kobiet, u których wartości wskaźnika masy ciała znajdują się w granicach normy . Pacjentkom z nadwagą (z wartościami powyżej 120% należnej masy ciała) zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej (30 kcal/kg m.c./ dobę). Takie postępowanie pozwala na właściwy rozwój płodu dzięki wyrównaniu metabolicznemu cukrzycy . W składzie diety (3 posiłków głównych i 3 dodatkowych) kobiety z GDM należy uwzględnić 40–50% energii pochodzącej z węglowodanów złożonych, 30% z białka i 20–30% z tłuszczów (w większości jednoi wielonienasyconych a unikając nasyconych oraz zawierających kwasy typu trans).

 

U kobiet z GDM z prawidłową masą ciała, pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała w ciągu wszystkich tygodni ciąży, to znaczy średnio 8–12 kg. W przypadku ciężarnych niedożywionych przyrost ten powinien wynosić około 18 kg, natomiast dla otyłych nie przekraczać 7 kg . Trzeba zadbać o to, aby rozkład posiłków każdego dnia był zbliżony, a przerwy między nimi nie przekraczały 3 godzin. Należy podkreślić, iż ważnym odstępstwem od tradycyjnego sposobu żywienia przyszłej matki z GDM jest zalecenie konsumpcji przez nią dodatkowego posiłku wieczornego, zawierającego około 25 gramów węglowodanów złożonych. Posiłek ten (II kolacja) powinien być uwzględniony w godzinach wieczornych, około 22:00–22:30. Dostarczona w tym czasie porcja węglowodanów ma za zadanie zabezpieczyć pacjentkę przed wystąpieniem powikłań związanych z hipoglikemią nocną.

 

Jak już wspomniano, ogólne zasady żywienia w przypadku GDM nie odbiegają od zasad stosowanych wśród innych chorych na cukrzycę. U przyszłej matki z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ważne jest ograniczenie spożycia potraw smażonych w tradycyjny sposób. Polecane metody obróbki termicznej pożywienia to gotowanie w wodzie lub na parze, a także pieczenie w piekarniku w rękawach foliowych lub pergaminie. Do przygotowywania zup i sosów korzystniejsze jest wykorzystanie kefiru, jogurtu i mleka niż zawiesin z mąki i wody.

 

Kobiety z cukrzycą ciążową powinny wybierać warzywa i małe ilości owoców, głównie w postaci surowej, gdyż posiadają one niższy indeks glikemiczny w porównaniu do poddanych gotowaniu i innej obróbce termicznej. Dzięki temu ciężarna może uniknąć nagłych i dużych wahań glikemii [2] Kobiety z cukrzycą ciążową są bardziej narażone na rozwój tej choroby w latach późniejszych, w porównaniu do populacji ogólnej.

 

Brak dużych wahań w wartościach glikemii w znaczący sposób może zapobiegać rozwojowi wad wrodzonych i ciężkich patologii u noworodka. Uzyskanie wyrównania metabolicznego jest warunkiem prawidłowego przebiegu ciąży, jej zakończenia i urodzenia zdrowego dziecka. [2]

 

 

 

1. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 169-174, 2008

2. Nowiny Lekarskie 2013, 82, 8, 163–169

3. Łagoda K., Kobus G., Bachórzewska-Gajewska H. Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka. Endokrynol Otyłość. 2008; 4: 168-173.

4. Strojek K., Kuzyszyn Z., Dąbrowski K. Opieka diabetologiczna nad kobietami ciężarnymi chorymi na cukrzycę. Diabetol Dośw Klin. 2003; 3: 105-108.

Cukrzyca ciążowa - nie taka straszna

KOMENTARZE

26 września 2017
Pojawienie się nowego członka rodziny jest ogromnym wydarzeniem w domu, wiąże się z dużymi zmianami.   Kochani, jak wiecie niebawem pojawi
26 czerwca 2017
Kiedy?   Należy zdać sobie sprawę z faktu, że każde dziecko rozwija się w swoim tempie. Dzieci nie zawsze rozwijają się
04 maja 2017
Dziś kilka słów o odstawieniu dziecka od piersi. Coraz częściej słyszę (od Was) o nowej modzie, która zaleca mamom wyjazd
18 marca 2017
Zanim spróbujemy odpowiedzieć sobie na pytanie zadane w tytule, powiedzmy sobie, kiedy możemy mówić o porodzie przedwczesnym. Według Światowej Organizacji
26 lutego 2017
Dlaczego rodzice decydują się na wspólne spanie z dzieckiem? Czy ulegając potrzebie bliskości mogą zrobić dziecku krzywdę? Amerykańska Akademia Pediatrów
21 lutego 2017
  W momencie uświadomienia sobie przez kobietę, istnienia życia rozwijającego się pod jej sercem, każdy tydzień zaczyna mieć konkretne znaczenie. Zajście

PRZECZYTAJ TAKŻE